붙임1	신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서

「서울시 중소기업 워라밸 포인트제」 신청서

기업명

대표자명

사업장 주소

사업자등록번호

상시근로자

* 원천징수이행상황신고서 기준으로 작성

명

여성 근로자 수

명

남성 근로자 수

명

담당자

성명

부서(직위)

전화

번호

(사무실)

이메일

(핸드폰)

신청 내용

※ 필수 항목은 반드시 체크

(필수)

□ 중소기업 워라밸 포인트제 현장컨설팅

중소기업 워라밸 포인트 사업소개 및 지표별 증빙자료 확인(50P 적립)

(선택)

□ 일생활균형 컨설팅

수준진단 및 조직문화 개선 실천
방안 컨설팅(10P 적립)

□ 직장 내 성희롱 예방 컨설팅

컨설팅 및 교육 콘텐츠 제공
(10P 적립)

□ 고용노동부 산업안전 교육

교육 콘텐츠 제공(10P 적립)

신청 자격 확인

①  ｢국세기본법｣, ｢관세법｣ 또는 ｢지방세징수법｣에 따라 고액·상습 체납 등으로 명단이 공개 중인 경우

[  ]

예

[  ]

아니오

②  최근 3년간 ｢근로기준법｣에 따라 임금체불과 관련하여 명단이 공개된 경우

[  ]

예

[  ]

아니오

③  최근 3년간 ｢산업안전보건법｣에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 경우

[  ]

예

[  ]

아니오

④  공정거래관련법 위반으로 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받았거나, 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받았을 경우

[  ]

예

[  ]

아니오

⑤  일반․무도유흥주점업, 기타 주점업, 기타 사행시설 관리․운영업, 무도장 운영업 등 ｢중소기업 인력지원 특별법 시행령｣ 제2조에 해당하는 경우

[  ]

예

[  ]

아니오

⑥  고용보험 미가입 사업장인 경우

[  ]

예

[  ]

아니오

필수 제출 서류

사업자등록증 또는 사업자등록증명원, 국세·지방세 완납증명서, 4대보험 완납증명서, 중소기업 확인서(「중소기업기본법」제2조에 따른 중소기업 여부 확인)

본 기업은 위와 같이 ‘서울시 중소기업 워라밸 포인트제’를 신청합니다.

본 신청서 및 제출 서류가 사실과 다를 경우

지원 대상에서 제외 또는 인센티브 중단·환수될 수 있음을 동의합니다.

		2025년 월 일
	대표자 성명 :								(서명 또는 직인)
서울시여성가족재단 대표이사 귀하

「서울시 중소기업 워라밸 포인트제」

개인정보 수집 및 이용 동의서

서울시여성가족재단은 정보주체의 자유와 권리 보호를 위해 「개인정보 보호법」 및 관계 법령이 정한 바를 준수하여, 적합하게 개인정보를 처리하고 안전하게 관리하고 있습니다. 이에 「개인정보 보호법」 제30조에 따라 정보주체에게 개인정보 처리에 관한 절차 및 기준을 안내하고, 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있게 하도록 다음과 같이 개인정보 처리 방침을 수립·공개합니다.

서울시여성가족재단은 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 때는 「개인정보 보호법」 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의하지 않으면 이용이 제한될 수 있습니다.

◐ 개인 및 기업 수집 정보

기업명

사업자등록번호

사업장 주소

대표자 명

대표자 생년월일

◐ 개인정보 수집 이용에 대한 동의

수집 기관

서울특별시, 서울시여성가족재단

수집 항목

기업명, 대표자명, 대표자 생년월일, 사업장 주소, 사업자등록번호, 법인등록번호, 상시근로자 수 및 성별 근로자 수, 담당자명, 부서(직위), 담당자연락처(사무실, 핸드폰, 이메일), 신청 서류, 지표별 제도 사용에 대한 구성원의 정보(이름, 성별, 제도 사용 내용 등)

수집 목적

‘서울시 중소기업 워라밸 포인트제’ 사업 신청에 따른 사실 확인, 포인트 산정, 증서 발급 등

보유 기간

사업 종료 시까지

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

◐ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공 목적

서울시 중소기업 워라밸 포인트제 사업의 인센티브 제공 및 평가연구·조사, 감사 등 관련 업무처리

제공 항목

기업명, 대표자명, 사업장 주소, 사업자등록번호, 법인등록번호, 담당자연락처, 업종, 상시근로자 수 및 성별 근로자 수, 제도 사용률, 지표별 포인트 및 등급 등

제공 기관

서울시 및 인센티브 제공 관련 기관 등, 서울시여성가족재단에서 위탁한 연구·조사 기관

보유 기간

사업 종료 시까지

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

◐ 개인정보처리 위탁

재단에서는 행정목적 실현을 위해 필요한 경우 제3자에게 업무 일부를 위탁하여 처리할 수 있습니다. 이때 개인정보와 관련된 내용을 업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 업무의 수행에 필요한 최소 범위에서 개인정보를 활용할 수 있습니다. 개인정보 활용 시에는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

		2025년 월 일
	대표자 성명 :								(서명 또는 직인)
서울시여성가족재단 대표이사 귀하

붙임2	현장컨설팅 시 사전 준비서류(사전 점검표)

「서울시 중소기업 워라밸 포인트제」 사전 점검표

◐ 사전 점검표 작성법

• 지표별 사용 인원수 기재 ※ 청년 기준 - 1986년 1월 1일 이후 출생자

• 실적 인정 기간 : 신청월 전월 또는 전전월 기준 1년
(선택·재택·원격근무, 시차출퇴근, 반반차 : 실적인정 기간 마지막 달 1개월간)

분야

지표

해당자 수 (명)

환경조성

※ 출산양육친화 제도 사용 환경 조성

(1) 중소기업 워라밸 포인트제 현장컨설팅

-

(2) 조직문화 개선 교육, 컨설팅 등

-

(3) CEO 가치 공유(기업 자체 양육친화제도)

-

(4) 다자녀 근로자 지원

-

(5) 임신·출산·양육 직원 격려

① 임신직원

② 육아휴직 복직 직원

③ 복직 후 1년 경과 시

제도실행

※ 양육친화제도 활용 및 남성양육 참여율 제고

(6) 육아휴직 사용

여성

남성

(7) 출산휴가 사용

여성

남성

(8) 임신 단축근무 사용

(9) 육아기 근로시간 단축

여성

남성

(10) ① 가족돌봄 휴가 사용

여성

남성

② 가족돌봄 휴직 사용

여성

남성

(11) 대체인력 채용

(12) 인력 추가채용

* 휴직자 발생으로 인한 정규직 채용(및 전환)

미래세대 지원

(13) 유연근로제 활용 * 여러 개 시행하는 경우 포인트가 가장 높은 항목 1개를 선정, 포인트 지급

① 선택근무 *실적인정 기간 마지막 달 1개월간

청년

청년 외

② 재택근무 *실적인정 기간 마지막 달 1개월간

청년

청년 외

③ 원격근무 *실적인정 기간 마지막 달 1개월간

청년

청년 외

④ 시차출퇴근 *실적인정 기간 마지막 달 1개월간

청년

청년 외

⑤ 재량근무

청년

청년 외

⑥ 탄력근무

청년

청년 외

(14) 건강검진 휴가 사용(공가부여)

(15) 반반차 사용 *실적인정 기간 마지막 달 1개월간

(16) 결혼 * 실적 인정 기간 내 결혼한 경우

		2025년 월 일
	대표자 성명 :			(서명 또는 직인)
서울시여성가족재단 대표이사 귀하

ㅇ 상시근로자 수 증빙 관련

연번

컨설팅 준비자료

확인사항

1

원천징수이행상황신고서

- 인정기준 : 실적인정기간 마지막 달 기준

※반기 신고 사업장의 경우,

➀ 2025년 상반기 워라밸 포인트제 신청 시

→ 2024년 하반기 신고분

➁ 2025년 하반기 워라밸 포인트제 신청 시

→ 2025년 상반기 신고분

- 발급처 : 국세청홈택스

2

4대보험 가입자 명부

상시근로자 재직자 현황 파악

발급처 : 4대보험 정보연계센터

3

등기임원 여부(해당시)

등기임원 증빙서류(등기부등본 말소포함)

발급처 : 인터넷등기소

ㅇ 실적 증빙자료

- 실적 인정기간 : 신청월 전월 또는 전전월 기준 1년

* 선택·재택·원격근무, 시차출퇴근, 반반차 : 실적인정 기간 마지막 달 1개월간

- 청년 기준 : 1986년 1월 1일 이후 출생

- 기타 사항 : 그 밖에 공공기관 등에서 발행한 자료 또는 서울시에서 효력이 있다고 인정한 자료의 경우 인정 가능

< 환경조성 >

지표	측정방법	컨설팅 준비자료
중소기업 워라밸 포인트제 현장컨설팅	CEO(또는 경영진) 및 인사·조직문화 업무 담당자가 컨설팅 수행(1회) 시 50P	컨설팅 결과보고(컨설턴트)
조직문화 개선 교육, 컨설팅 등	조직문화 개선 교육, 컨설팅 등 참여 시 10P(최대 30P)	서울시, 서울시여성가족재단에서 인정하는 교육, 컨설팅 참여 시 각 10P	별도 증빙 활용
CEO 가치 공유	CEO(또는 경영진)의 의지로 양육친화 및 일생활균형과 관련된 조직만의 특별한 제도 운영 시 50P	① 컨설팅 결과보고(컨설턴트) ② CEO 가치 공유 사례를 증명할 수 있는 서류 (ex. 취업규칙, 급여 명세서) * 출산 축하금 등 급여가 지원되는 경우 급여명세서 제출	①, ② 중 택1 ※ 컨설팅 미이행시 ② 필수 제출
다자녀 근로자 지원	승진, 인사상 우대 등 제도 운영 시 50P	① 관련 제도가 명시 된 취업규칙 및 내부 규정 ② 관련 제도 사용에 따른 내부 기안문	①, ② 중 택1
임신 직원	근무 중인 임신 직원의 수 × 1,000P	① 임신 확인서 ② 임신기 근로시간 단축근무 내부 결재문	①, ② 중 택1
육아휴직 복직직원	육아휴직 후 복직한 임직원의 수 × 100P	① 육아휴직 신청/승인 자료(ex. 내부 결재문 등) ② 4대보험 재개 신고 자료 ③ 복직한 월의 급여 대장	① 제출 필수 ②~③ 중 택1
복직 후 1년 경과 직원	육아휴직 복직일 기준 1년 이상 근무한 임직원의 수 × 150P	① 육아휴직 복직 신청서(ex. 내부 결재문) 등 복직일을 확인할 수 있는 서류 ② 육아휴직에 따른 4대보험 납부 재개에 따른 신고내역 ③ 복직 후 1년 간의 급여명세내역 ※ 복직 후 1년째 되는 날이 실적 인정 기간 내에 포함	① 제출 필수 ②~③ 중 택1

< 제도실행 >

지표	측정방법	컨설팅 준비자료
육아휴직 사용 (남성×2)	육아휴직 사용 임직원의 수 × 1,000P ※ 남성의 경우 1명당 2,000P 지급	① 육아휴직 신청에 따른 4대보험 유예 신고서 ② 고용24 육아휴직/육아기 근로시간 단축 확인서 제출 내역 ③ 고용24 육아휴직 지원금 신청서 ④ 육아휴직 신청/승인 자료(ex. 내부결재문 등)	①~④ 중 택1
(배우자)출산전후휴가 사용 (남성×2)	(배우자)출산전후 휴가 사용 임직원의 수 × 500P ※ 남성의 경우 1명당 1,000P 지급	여성의 경우 ① 고용24 출산(전후)휴가 확인서 제출내역 ② 고용24 출산(전후)휴가급여 대위 신청서 ③ 출산(전후)휴가 내부 결재문서 2. 남성의 경우 ① 고용24 배우자 출산휴가 확인서 제출내역 ② 고용24 배우자 출산휴가 급여 대위신청서 ③ 배우자 출산(전후)휴가 내부 결재문서	①~③ 중 택1
임신기 근로시간 단축근무 사용	임신기 근로시간 단축근무 사용 임직원의 수 × 600P	임신기 근로단축 신청/승인 자료 (ex. 내부 결재문 등)
육아기 근로시간 단축근무 사용 (남성×2)	육아기 근로시간 단축근무 사용 임직원의 수 × 1,000P ※ 남성의 경우 1명당 2,000P 지급	① 고용24 육아휴직/육아기 근로시간 단축 확인서 제출내역 ② 고용24 육아기 근로시간 단축 지원금 신청서 ③ 육아기 근로시간 단축/신청 승인 자료 (ex. 내부 결재문 등)	①~③ 중 택1
가족돌봄 휴가 사용 (남성×2)	가족돌봄 휴가 사용 임직원의 수 × 500P ※ 남성의 경우 1명당 1,000P 지급	- 가족돌봄 휴가 사용 승인 내부 결재문서
가족돌봄 휴직 사용 (남성×2)	가족돌봄 휴직 사용 임직원의 수 × 1,000P ※ 남성의 경우 1명당 2,000P 지급	- 가족돌봄 휴직 사용 승인 내부 결재문서
대체인력 채용	양육친화제도 사용자의 대체인력으로 채용한 건 × 1,000P (제도사용자에 대해 1건에 한함)	① 대체인력 및 제도 사용자(기존 근로자) 근로계약서 사본 각 1부 ② 기존 근로자의 제도 사용을 증빙할 수 있는 서류 (ex. 내부 결재문, 고용보험 신고 내역 등) ③ 대체인력 임금지급을 확인할 수 있는 서류 (ex. 원천징수영수증, 급여명세서 등) ※ 최소 1개월~ 최대 3개월분의 임금지급 내역서 제출 (공통) 채용 인정 시점은 대상 제도(육아휴직, 출산(전후)휴가, 임신 및 육아기 근로시간 단축, 가족돌봄 휴직, 난임 휴직)의 시작일 전 2개월이 되는 날 이후로부터 가능, 기존 근로자의 제도 사용시작일이 실적 기간 내에 포함 (공통) 인정인원은 제도사용자에 대해 1건에 한함	①~③ 모두 제출
인력 추가 채용	양육친화제도 사용자의 발생으로 채용된 신규 정규직 임직원의 수 × 1,000P	신규 직원(정규직)을 채용한 경우 ① 정규직 채용시 작성한 근로계약서 사본 1부 ② 해당자가 제도 사용으로 인한 업무 공백을 해소하기 위해 채용되었음을 확인할 수 있는 증빙서류 ③ 해당 직원에게 임금을 지급한 사실을 증빙할 수 있는 서류(ex. 원천징수영수증, 급여명세서 등) ※ 최소 1개월~ 최대 3개월분의 임금지급 내역 제출 2. 대체인력 또는 기존 계약직을 정규직으로 전환한 경우 ① 정규직 전환시 작성한 근로계약서 사본 1부 ② 최초 채용시(계약직) 작성한 (단기)근로계약서 사본 1부 ③ 해당자가 제도 사용자의 업무공백을 해소하기 위해 정규직으로 전환된 사실을 증명할 수 있는 서류 (공통) 채용 인정 시점은 대상 제도(육아휴직, 출산(전후)휴가, 임신 및 육아기 근로시간 단축, 가족돌봄 휴직, 난임 휴직)의 시작일 전 2개월이 되는 날 이후로부터 가능. 기존 근로자의 제도 사용시작일이 실적 기간 내에 포함 (공통) 인정인원은 제도사용자에 대해 1건에 한함	①~③ 모두 제출 ※ 1, 2 중 해당하는 경우에 맞게 제출

지표		측정방법	컨설팅 준비자료
유연 근로제 (청년×2) ※ 여러 형태의 유연근로를 시행하는 경우, 6개 중 가장 높은 포인트 1가지 적용	선택 근무	선택근무 사용 임직원의 수 × 50P ※ 청년의 경우 1명당 100P지급	① 취업 규칙 등 제도가 명시된 자료 ② 신청 직전 월 해당 근로자가 선택근무를 사용했다는 사실을 증명할 수 있는 서류(ex. 인사 시스템 자료 등)	①,② 모두 제출
	재택 근무	재택근무 사용 임직원의 수 × 100P ※ 청년의 경우 1명당 200P 지급	① 취업 규칙 등 제도가 명시된 자료 ② 신청 직전 월 해당 근로자가 재택근무를 사용했다는 사실을 증명할 수 있는 서류(ex. 인사 시스템 자료 등)	①,② 모두 제출
	원격 근무	원격근무사용 임직원의 수 × 100P ※ 청년의 경우 1명당 200P 지급	① 취업 규칙 등 제도가 명시된 자료 ② 신청 직전 월 해당 근로자가 원격근무를 사용했다는 사실을 증명할 수 있는 서류(ex. 인사 시스템 자료 등)	①,② 모두 제출
	시차 출퇴근	시차출퇴근 사용 임직원의 수 × 50P ※ 청년의 경우 1명당 100P 지급	① 취업 규칙 등 제도가 명시된 자료 ② 신청 직전 월 해당 근로자가 시차출퇴근제를 사용했다는 사실을 증명할 수 있는 서류(ex. 인사 시스템 자료 등)	①,② 모두 제출
	재량 근무	재량근무 사용 임직원의 수 × 100P ※ 청년의 경우 1명당 200P 지급	① 취업 규칙 등 제도가 명시된 자료 ② 재량근무제에 따른 합의된 근로시간이 반영된 근로계약서 ③ 근기법 제 58조에 따라 재량근무제 도입을 위한 서면합의서(1. 대상업무, 2. 업무 수행에 대한 구체적인 지시를 하지 아니함에 대한 사항 3.근로시간 산정은 합의로 정하는 바에 따름을 명시한 내용)	①, ②, ③ 모두 제출
	탄력 근무	탄력근무 사용 임직원의 수 × 100P ※ 청년의 경우 1명당 200P 지급	① 취업 규칙 등 제도가 명시된 자료 ② 신청일 기준 1년 이내에 탄력근무를 사용했다는 사실을 증명할 수 있는 서류(ex. 인사 시스템 자료 등)	①,② 모두 제출
건강검진 휴가 (공가)		건강검진 휴가(공가) 사용 임직원의 수 × 100P	- 건강검진 휴가(공가) 사용 승인 내부 결재문서
반반차 사용		반반차 제도 사용 임직원의 수 × 100P	① 연차 관리 시스템 승인 내역(전자적 자료) ② 휴가 신청/승인 자료(ex.내부 결재문 등)	①,② 택1
결혼		결혼 한 임직원의 수 × 1,000P	① 청첩장 ② 혼인신고서 ※ 혼인신고서 제출시, 신고 처리일이 평가 기준일에 부합하는 경우에만 인정 ※ 이름 외 개인정보는 마스킹 처리 후 제출 ③ 결혼휴가 신청에 따른 사용 승인 내부 결재문서	①~③ 중 택1

< 미래세대 지원 >